D/Dª  <SUJETO.RAZONSOCIAL> con NIF <SUJETO.NIF> y domicilio en <SUJETO.SG> <SUJETO.VIA>, <SUJETO.NUMERO>, <SUJETO.ESCALERA> <SUJETO.PISO> <SUJETO.PUERTA>, <SUJETO.CP> <SUJETO.MUNICIPIO>, <SUJETO.PROVINCIA>,

AUTORIZA A:

 
		<USERMOD.RAZONSOCIAL> con NIF <USERMOD.NIF> y domicilio en <USERMOD.SG> <USERMOD.VIA>, <USERMOD.NUMERO>, <USERMOD.ESCALERA> <USERMOD.PISO> <USERMOD.PUERTA> <USERMOD.CP> <USERMOD.MUNICIPIO> <USERMOD.PROVINCIA>,  para que efectúe en su nombre el trámite de:

·	Presentación a la Agencia Tributaria de la declaración  Modelo <MODELO>  del ejercicio <EJERCICIO>.

La declaración tiene un resultado de <RESULTADO> euros  solicitando la domiciliación del pago/devolución en la cuenta bancaria:  <ENTIDAD> <OFICINA> <DC> <CUENTA>  de la que es titular D/Dª. <SUJETO.RAZONSOCIAL>.

- Pago por domiciliación: <FPDOMICILIADO>
- Pago por adeudo en cuenta (NRC): <FPCUENTA>

	Firma del Autorizante

					<SUJETO.RAZONSOCIAL>

<USERMOD.MUNICIPIO>, a <SYSTEM.FECHAACTUALEXT>.